Rapport d'accident d'instructeur

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RAPPORT D'ACCIDENT

Rapport d'accident d'instructeur

Instructeurs - veuillez remplir ce formulaire en cas d'accident ou de blessure pendant le cours.

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Avez-vous un autre employeur ? / Avez-vous d'autres employeurs ?

Numéro d'employé

Date de l'accident

Date

Heure

La blessure a-t-elle été subie à l'extérieur de votre province de résidence? Si OUI, veuillez indiquer où vous « choisissez » pour ouvrir votre réclamation.

Veuillez décrire les circonstances exactes de l'événement

En cas de maladie professionnelle, décrire quand et comment l'exposition s'est produite

Veuillez indiquer TOUTES les blessures signalées, indiquées à droite ou à gauche, le cas échéant.

L'instructeur a-t-il consulté un médecin, un praticien qualifié ou une clinique ? L'entraîneur consulte-t-il un médecin, un thérapeute ou une clinique qualifié ?

Comment la blessure a-t-elle été subie ? Quelle est la cause de la blessure ?

Nom et Prénom

e-mail

Adresse

La blessure a été signalée pour la première fois à l'employeur le

La Patrouille de Ski a-t-elle été appelée ? / Signaler au responsable de la sécurité de la station de ski ?

L'instructeur a-t-il reçu les premiers soins ? L'entraîneur a-t-il besoin de premiers secours ?

L'instructeur est-il allé à l'hôpital ?

Type de blessure subie ? / Quel type de blessure ?

Zone de blessure - veuillez cocher toutes les réponses applicables

Météo

Température (Celcius)

D'autres conditions

Nom du sentier

Emplacement

Visibilité

Neige

Domaine skiable

Localisation de la classe

Emplacement de l'instructeur

Autre

D'autres mesures ont-elles été prises ? Si OUI, veuillez préciser. /Si d'autres mesures ont été prises sur place, si oui, veuillez les décrire en détail

Nom du témoin

Téléphone du témoin

Adresse du témoin

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